הצעת חוק תרומת זרע, התש"ף–2020 של ח"כ יואב סגלוביץ.

(סעיף 6)

בקשה להיתר לבנק זרע

אל: המנהל הכללי של משרד הבריאות

באמצעות לשכת הבריאות המחוזית / הנפתית ___________
אני _____________________________________________

(שם המבקש ומענו)

מנהל ביה"ח _____________________________ מבקש להכיר בבנק הזרע שינוהל בביה"ח האמור וכחלק ממנו.

פרטים בדבר בית החולים:

1. מענו: _____________________________________________
2. בעליו ומענו: _________________________________________
3. ענפי הרפואה שבו: _____________________________________
4. מס' המיטות: __________________________________
5. פירוט המכונים והמעבדות שבו:
   _____________________________________________________________
   _____________________________________________________________
   _____________________________________________________________

פרטים בדבר הרופא שמיועד להיות מנהל בנק הזרע:

1. שם מלא: ___________________________
2. מענו: ___________________________________
3. מס' רישיון רופא ותאריך הוצאתו: __________________________________
4. תואר מומחה: _________________________________________
5. מס' תעודת המומחה ותאריך הוצאתה: ____________________________

אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרט מהפרטים שלעיל, או בפרטים שאדרש על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות לעניין זה, סמוך לעשייתו.

_____________                                                                 ______________

תאריך                                                                                       חתימה

(סעיף 10(1))

-סודי-

הסכמת תורם זרע

אל: ד"ר ______________________

אני________________________ ת.ז.___________ כתובת____________________________________

אני מסכים לתרום מזרעי לשם שימוש בו להזרעה מלאכותית של נשים או לצרכי מחקר, לפי שיקולי בנק הזרע

בהתאם להוראות החוק.

אני מסכים בזה ומצהיר כי לא אהיה זכאי לקבל כל פרטים על זהות הנשים, וזהותן תישאר חסויה.

כמו כן:

שמי וזהותי או כל פרט אודותיי לא יימסר לאף אדם וישאר חסוי אף הוא, למעט הצלבת נתונים אלה עם מרכז רישום ארצי של תורמים לשם שלילת תרומת זרע במקום אחר ואישור כשרות יוחסין ובכפוף להוראות סעיף 21 לחוק תרומת זרע, התש"ף–2020, בדבר שמירת סודיות.

אני מסכים ששמי וזהותי יימסרו ליילוד שיוולד מתרומת הזרע שאתן.

לפי מיטב ידיעתי :

1.      אינני פסול קהל ואין בי פסול יוחסין.

2.      אני במצב בריאות תקין, אין לי כל מחלה מדבקת, אינני סובל מכל נכות פיזית או ליקוי נפשי בין כתוצאה מורשת ובין כתוצאה מכל תאונה או מחלה. איני צורך כיום סמים.

3.      אין לי כל מחלות מין.

4.      לא תרמתי מעולם ולא אתרום זרע בבית-חולים אחר ולכל גורם אחר בישראל מעבר לעשר תרומות זרע.

5.      למיטב ידיעתי, בני משפחתי לא סבלו ואינם סובלים מכל ליקוי גנטי העובר בתורשה .

אני מוכן לעמוד בכל בדיקה רפואית הדרושה לשם קביעה אם ניתן להשתמש בזרעי לשם הזרעה מלאכותית כולל הפקת DNA ולבצע בדיקות לנשאות מחלה גנטית לפי צרכי בנק הזרע, אשר השימוש בו ייעשה רק למטרות בנק הזרע, ואני מוותר על הסודיות הרפואית, כדי שתוכל לקבל לעיונך כל חומר רפואי שנעשה לגבי.

________________                                   _______________

חתימת הרופא                                              חותמת הרופא

תאריך_______________ מקום________________ שעה _____________

תאריך ___________                                                           _____________

חתימת תורם הזרע

תוספת רביעית

(סעיף 10(4))

כרטיס תורם

מס' |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

שם פרטי ושם משפחה: ________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

דת / לאום:  _________________

טלפון: ____________:_____ מצב משפחתי: _____ תעסוקה: _______________

שנת לידה: ____ ארץ לידה: ________ ארץ מוצא האב: ________ ארץ מוצא האם: ________

שם מלא של אב ביולוגי:                                ת"ז:

שם מלא של אם ביולוגית:                             ת"ז:

מקום נישואין של הורים:

ארץ מוצא הורי האב:

סב – שם פרטי ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי ___________ שם משפחה ______

ארץ מוצא הורי האם:

סב – שם פרטי  ________ שם משפחה ________. סבתא – שם פרטי  _______ שם משפחה ________

שמות קרובות המשפחה:

משתייך לקהל הכוהנים? כן / לא

תאור חיצוני:

גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________

צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________

בדיקה גופנית: _______________________________________________________

בדיקת אברי המין: ______________________________________________________

בדיקות מעבדה:

סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _________________ TAY-SACKS _____________

סוכר _____________ קריוטיפ _________________ HbsAg ____________________

HCV _______________ HIV בקבלה _______________ HIV (6 חודשים) _______________

: אנמנזה משפחתית:

אישור בדיקת כשרות יוחסין:

רישום הנולדים מהתורם, כולל זיהויים:

** מסירת מידע כוזב בטופס זה מהווה עבירה פלילית לפי חוק תרומת זרע, התש"ף–2020

(סעיף 11)

1.     קוד מספרי;

2.     תאריך הקפאת הזרע;

3.     פרטי בדיקת המעבדה;

4.     פרטים על הפרשת הזרע.

(סעיף 12(ד))

-סודי-

כרטיס אישה נתרמת

שם פרטי ושם משפחה: ____________________ תעודת זהות: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

שם קודם ____________

דת / לאום: ______________

טלפון: ____________

כתובת: ________________________________

שנת לידה: _________ ארץ לידה: ____________ מוצא האב: _________ מוצא האם: _________

אם ילדה בעבר, שם הבן: ____________________

פרטי קרובי משפחה, כפי שנמסרו על-ידי הנתרמת, בהתאם למה שידוע לה ויעלה בידה לברר:

שם מלא של אב ביולוגי:   _______________________                 ת"ז ______________

שם מלא של אם ביולוגית:____________            ת"ז _______ אם נישאת בשנית, שם בעלך:

מקום הנישואין של ההורים:

שמות אחים מאב:

שמות אחים מאם:

שמות אחיינים:

שמות גיסים

שמות בני הבעל (אם ישנם):

שמות אחייני הבעל:

שם אב חורג:                                        ת"ז:

תאור חיצוני של הנתרמת:

גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________

צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________

בדיקות מעבדה:

סוג דם ו- RH ____________ SYPHILIS _________________

HIV _______________

HCV ______________ HbsAg __________________ RUBELLA ____________

בדיקה גנטית: הומלץ לאישה לבצע בדיקת סקר גנטיות

אנמנזה משפחתית:

פרטים על בן הזוג:

שם פרטי: _________ שם משפחה: ________ שנת לידה: _____ ארץ לידה: ____________

ת"ז: ___________  דת/לאום:  ______  מוצא האב: _________ מוצא האם: _________

תאריך נישואין כפי שמופיע בת"ז:

תיאור חיצוני של בן הזוג:

גובה: ________ משקל: ________ מבנה גוף: _________

צבע עור: ________ צבע שיער: ________ צבע עיניים: ________

בדיקות מעבדה: סוג דם ו- RH ____________________

קוד התורם:

רישום הריונות:

רישום לידות, כולל זיהוי היילוד:

** מסירת מידע כוזב בטופס זה מהווה עבירה פלילית לפי חוק תרומת זרע, התש"ף–2020

(סעיף 13)

טופס הסכמה: הזרעה מלאכותית מזרע תורם אצל בני זוג

לצורך הזרעה מלאכותית מתורם מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות.

תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפולי.I.V.F.  הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ – 15% למחזור טיפולי אחד.

שם האישה:________________ _____________ _____________ ___________

שם משפחה        שם פרטי                   שם האב                        ת.ז.

שם בן הזוג:________________ _____________ _____________ ____________

שם משפחה        שם פרטי                   שם האב                     ת.ז.

הננו בני זוג נשואים מיום__________________.

אנו מצהירים ומאשרים בזאת שקיבלנו הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _______________

הוסברו לנו תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לנו הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות.

הוסבר לנו כי השימוש בזרע מוקפא, למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.

הוסבר לנו כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה האישה תהרה,  או שכתוצאה מההזרעה היא תלד.

אנו נותנים בזאת את הסכמתנו לביצוע הטיפול.

_________        _________________     ______________              ___________

המקום               שם/חתימת הרופא/ה         חותמת הרופא/ה                    מס' רישיון

אנו מסכימים ומצהירים כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה ישא/ו את שמנו ויחשב/ו כבננו/בתנו לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.

אנו מתחייבים לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו.

o              הובא לידיעתנו כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית בעניין כשירות הילד.

o              הובא לידיעתנו כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.

לפי מיטב ידיעתנו, לאחר שבדקנו, איש מבין קרובי משפחתנו לא תרם זרע.

_________________  __________________ __________________________

תאריך                                      חתימת  האישה                                 חתימת בן הזוג

(סעיף 13)

טופס הסכמה:  הזרעה מלאכותית עם זרע של תורם לאישה פנויה

הסבר:  לצורך הזרעה מלאכותית מתקבל תרחיף זרעונים מוקפא בלבד מבנק זרע מוכר ומורשה על ידי משרד הבריאות.

תרחיף הזרעונים מוזרק לרחם באמצעות קטטר סטרילי בדרך נרתיקית, תוך צווארית או תוך רחמית או שנעשה בו שימוש בטיפול .I.V.F. הסיכויים הידועים להצלחת הטיפול תלויים בגורמים לליקויי הפוריות והם כ – 15% למחזור טיפולי אחד.

שם האישה:________________ ________________ _____________ ________

שם משפחה                שם פרטי                      שם האב                          ת.ז.

אני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר (שם מלא): _________

על הזרעה מזרע תורם, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך,אופן ביצועו וסיכויי הצלחתו (להלן: "הטיפול").

הוסברו לי תופעות הלוואי האפשריות, לרבות: כאבי בטן קלים ודימום קל שהולכים ופוחתים בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר ההזרעה. כמו כן הוסבר לי הסיבוך האפשרי של זיהום באברי המין הפנימיים שלעיתים ילווה בכאב ו/או חום גבוה ויצריך אשפוז ובמקרים נדירים יגרום לסתימת החצוצרות.

הוסבר לי כי השימוש בזרע מוקפא,למרות כל הבדיקות הנערכות בו, אין בו כדי למנוע העברת מחלות באופן מוחלט.

הוסבר לי כי אין כל בטחון שכתוצאה מההזרעה אכנס להריון, או שכתוצאה מההזרעה אלד.

כמו כן, קיימת אפשרות של סיבוכים בעת ההיריון והלידה וכן תיתכן לידה של ילד/ים במצב בריאות פיזי או נפשי או שכלי לא תקין, או בעל/י מום וכן בעל/י נטיות תורשתיות או כל סטייה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהריון טבעי

אני מסכימה, כי התורם של הזרע שבו יעשה שימוש בהזרעה, או הזרע עצמו יבחר על ידי הרופא ולפי שיקול דעתו ובהסכמתו ולא אהיה רשאית לדעת את זהותו של האדם שבזרעו נעשה שימוש, או את סגולותיו, או כל פרט אחר הקשור בו או במשפחתו.

אני נותנת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול.

אני מוותרת בשמי, בשם יורשי, עזבוני ונציגיי החוקיים ובשם מי שיבוא במקומי, על כל טענה או כל תביעה מסוג כלשהו בכל הקשור או הנובע מן הבדיקות והטיפולים שיעשו לשם ביצוע ההזרעה המלאכותית, מן ההזרעה עצמה, מבחירת הזרע והתורם או סגולותיו האישיות, התורשתיות, הרוחניות, הגופניות, ארץ מוצאו או העדה עימה הוא נמנה וכן לגבי הילד/ים שיוולד/ו, אם יוולד/ו, מינו/ם מראהו/ם החיצוני, אופיו/ם, סגולותיו/ם או מצב בריאותו/ם.

אני מסכימה ומצהירה כי הילד/ים שיוולד/ו כתוצאה מההזרעה ישא/ו את שמי ויחשב/ו כבני/בתי לכל דבר ועניין, לרבות עניין מזונות וירושה.

אני מתחייבת לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול ועל כל הריון ולידה שבאו בעקבותיו.

• הובא לידיעתי כי ניתן להיוועץ בסמכות הלכתית.

• הובא לידיעתי כי אני יכולה לעבור בדיקות גנטיות על מנת לשלול נשאות גנטית לפני ביצוע ההזרעה.

• לפי מיטב ידיעתי, לאחר שבדקתי, איש מבין קרובי משפחתי מדרגה ראשונה לא תרם זרע.

______________           ___________________

תאריך                             חתימת האישה

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסברי במלואם.

________          __________________          _____________      ____________

המקום                  שם/חתימת הרופא/ה               חותמת הרופא/ה         מס' רשיון

תוספת תשיעית

(סעיף 15)

לכבוד

בנק הזרע

ביה"ח ______________

הנדון: ______________________  (שם + ת"ז) ____________________________________

אנו מאשרים שהגברת / בני הזוג הנ"ל מטופלת/ים ביחידתנו בטיפולי הפריה חוץ גופית / הזרעה תוך רחמית.

הריני לאשר כי המטופלת / המטופלים חתמו בפני על טופס הסכמה לביצוע הזרעה מלאכותית מזרע תורם.

הריני מתחייב לנהוג במנת / מנות הזרע כמתחייב מהכללים לניהול בנק זרע ולדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול של כל מנה ומנה.

הריני מבקש להעביר ליחידתנו / ביה"ח את מנת הזרע עבור הנ"ל.

בברכה,

חתימת מנהל היחידה

(סעיף 19)

כרטיס מפקיד זרע

תאריך: _________

כרטיס מפקיד מס' ת"ז _______________

שם: ____________________              שנת לידה: _________

כתובת: ___________________          טלפון: __________ – ___

מצב משפחתי: ___________

סיבה להקפאה:

סוג טיפול:

מחלות אחרות:

אני הח"מ פונה אליכם בבקשה לאחסון ולשמירת מנות זרע מזרעי בבנק הזרע.

ידוע לי והוסבר לי כי הזרע ישמר בהתאם למידע הטכנולוגי הקיים היום בבית החולים.

על אף האמור לעיל ולמרות ידיעתי המפורשת כי הזרע עלול להיהרס ולהיפגע, אני מעוניין למסור מזרעי ולשומרו בבנק הזרע – על חשבוני.

אני מתחייב לשלם את כל הסכומים הנגבים בבנק הזרע שידרשו על ידכם בתשלום מראש כפי שאדרש. במידה ולא אשלם, אני פוטר את הבנק מלאחסן את מנות הזרע שהקפאתי.

אני פוטר את המדינה, משרד הבריאות, המרכז הרפואי, בנק הזרע, ההנהלה, הצוות או כל גוף אחר מטעמו, מכל אחריות לכל נזק ישיר או עקיף שיגרם לזרע או עקב הרס הזרע או עקב שימוש בזרע האמור ותוצאות ההזרעה, הן לגבי האישה מקבלת הזרע והן לגבי ההיריון אם האישה תהרה והוולד שייוולד אם נולד.

רצון המפקיד (ימולא ע"י בגיר בלבד):

o      השימוש בזרע לצורך עצמי, יעשה בהתאם להוראותיי בכתב בלבד.

o      בתום עשר שנים ממועד הפקדת תרומת הזרע אני מורה כי יעשה שימוש בזרעי הקפוא  כלהלן – ____________.

o      במידה ולא אוכל לתת הוראה מכל סיבה שהיא, לרבות פטירה, אני מאשר שימוש בזרעי הקפוא לצורך טיפולי פוריות לבת זוגי.

שם: _____________ ת"ז: ___________ קרבה: _______ טלפון:___________

במידה והנזכרת מעלה לא תפנה עד שנה ממועד פטירתי לבנק הזרע, אני מביע את הסכמתי להפשרת הזרע הקפוא .

o      במקרה של פטירתי אני מאשר שימוש בזרעי הקפוא לצורך ___________.

o      במקרה של פטירתי, אינני מאשר שימוש בזרעי הקפוא, ואני מורה לבנק הזרע להפשירו.

o      הובהר לי והבנתי שבעצם הקפאת הזרע אין התחייבות או הבטחה של בנק הזרע או נציגו להביא לידי הריון ולידה שמקורם בזרע המוקפא.

o      ניתן להשתמש בטופס זה כהוכחה לרשויות, כאישור הסכמתי לאבהות בתנאים האמורים לעיל.

ולראיה באתי על החתום: ________חתימת מנהל בנק הזרע: ____________

מקום החתימה: ______________ תאריך החתימה: __________

שעת החתימה: _______